consulenza medicale

Second opinion- consulenza medica
questionario d' inscrizione

	Identità del mittente:
	Nome:
	Cognome:
	Titolo:
	Indirizzo:
	tel.:
	fax:
	e-mail:

	In questa fase iniziale, preferisco di lasciare anonimo l'identita del paziente.
	Informazione volontaria sul identità del paziente:
	Nome:
	Cognome:
	Titolo:
	Indirizzo:
	tel.:
	fax:
	e-mail:
	Informazione obbligatoria per evaluazione iniziale:

	Età:
	Sesso:	f m

Malattie precedenti:

Anno: diagnosi (operazione)

Motivo per la sua domanda:

	Io domando:
		evaluazione di una diagnosi
		evaluazione di una terapia suggerita e delle alternative possibilmente esistenti
		evaluazione di un' altro problema di salute

Descrive lo svilupo della malattia dall' inizio fino adesso in alcuni frasi:
Quale e il nome della diagnosi della malattia comunicato a Lei?
Quale era il corso diagnostico e terapeutico fino adesso ?:
Quale è la sua domanda principale per l'esperto medico ? Quale problema dovrebbe elaborare?:
Altre domande per l'esperto medico:

Si non riesce di mandare questo messaggio, la preghiamo di chiamare il numero: +49.89.50029660

Home