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Expertise médico-légale
questionnaire d' inscription

	Informations concernant l'expéditeur:
	Nom:
	Prénom:
	Titre:
	Adresse:
	Tel.:
	fax:
	e-mail:

	Dans cette phase initiale, je préfère laisser l'identité du patient anonyme
	Informations personnelles volontaires du patient:
	Nom:
	Prénom:
	Titre:
	Adresse:
	Tel.:
	fax:
	e-mail:

Informations obligatoires pour une évaluation initiale du patient:

Age:

Sexe:

f m

Maladies précédentes (avant maladie présente):

Année: diagnose (opération)

Est-ce qu'il s'agit d' une lésion

postopératoire ?

oui non

après avoir suivi un autre type de traitement?

oui non

		après un accident?	oui non
	Indiquez la date de l' évènement, s.v.p.:

	Avez-vous tous les documents disponibles :(rapports, radiographies etc)	oui non
	Nom de votre avocat:
	Votre adversaire dans un procès judiciaire:

Procès judiciaire:

Pas encore

	En cours:
	Fini depuis:

Autres explications:

Description des évènements:

Description des séquelles jusqu' à aujourd'hui:

Si vous ne pouvez pas envoyer ce message, veuillez nous téléphoner au: +49.89.50029660