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Expertise médico-légale
questionnaire d' inscription

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Maladies précédentes contractées:

Année: diagnose (opération)

	Est-ce que vous souffrez d' une lésion	postopératoire ?	oui non
		après avoir suivi un autre type de traitement?	oui non

	après accident?	oui non
Indiquez la date de l' évènement, s.v.p.:
Avez -vous en votre possession tous les documents médicaux (rapports, radiographies etc)	oui non

	Nom de votre avocat:
	Votre adversaire dans un procès judiciaire:

Procès judiciaire:

Pas encore

	En cours:
	Fini depuis:

	Autres explications:
	Description des événements judiciaires:

Description des évènements médicaux:

Description des séquelles jusqu' à aujourd'hui:

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