consultation medical

Consultation pour diagnostic & traitement
questionnaire d' inscription

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Maladies contractées précédemment(avant maladie présente):

Année: diagnose (opération)

Indiquez la raison de votre demande s.v.p.:

	Je demande:
		l' évaluation d' une diagnose
		l' évaluation d'un traitement proposé et les alternatives possibles
		l' évaluation d'un autre problème

Décrivez le dévelopement de la maladie jusqu' à présent en quelques phrases:

Décrivez l'evolution de la diagnose et du traitement jusqu'à présent:

Autres questions à poser concernant le rapport médical d'expert:

Si vous ne pouvez pas envoyer ce message, veuillez nous téléphoner au: +49.89.50029660