Deuxième avis (seconde opinion) - consulatation
questionnaire d' inscription

 

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  Dans cette phase initiale, je préfère de laisser l'identité du patient anonyme.
  Informations personnelles volontaires sur le patient:
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Informations obligatoires pour une évaluation initiale:

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Maladies d'autrefois (avant maladie présente):

Année: diagnose (opération)
     
     
  Indiquez la raison de votre demande s.v.p.:
  Je demande:  
  l' évaluation d' une diagnose
  l' évaluation d'un traitement proposé et des alternatives possibles
  l' é valuation d'un autre problème

 

Décrivez le dévelopement de la maladie jusqu' à présent en quelques phrases:


 

 

Décrivez le cours de la diagnose et du traitement jusqu'à présent:

  

 

Autres questions à répondre dans le rapport médical d'expert seconde opinion:

  

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