Zweitmeinung - Second Opinion
Voranfrage

  Persönliche Daten des Auftraggebers:
  Name:
  Vorname:
  Titel:
  Anschrift:
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Ich möchte vorerst die Identität des(r) Angehörigen anonym lassen und meine Voranfrage ohne Angabe der persönlichen Daten nur über e-mail abwickeln
  Freiwillige persönliche Daten Patient:
  Name:
  Vorname:
  Titel:
  Anschrift:
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Für die Voranfrage erforderliche persönliche Informationen betr. Patient:
  Alter:  
  Geschlecht: w m  
     
 

Frühere Erkrankungen:

Jahr: Diagnose (Operation)
     
 

 

 
  Geben Sie bitte das Thema Ihrer Anfrage durch Anklicken einer Zeile an:
  Ich wünsche die:
  Zweitbeurteilung der gestellten Diagnose
  Zweitbeurteilung des vorgeschlagenen Therapieplanes sowie Angabe
bestehender Alternativen)
  Beurteilung einer anderen Angelegenheit
 

Beschreiben Sie in wenigen Sätzen die Entwicklung der Erkrankung von Anbeginn bis jetzt:


  
 

Ist Ihnen die Diagnose, deretwegen Sie anfragen, dem Namen nach bekannt?
Wenn ja, tragen Sie sie bitte hier ein:


  
 

 

Beschreiben Sie den Verlauf der Diagnostik und der bisherigen Behandlung:

  
 

 

Aus welchem Grund fragen Sie um eine Zweitmeinung an (was sollte der fachärztliche Bericht beinhalten)?:

 
 

 

Raum für weitere Fragen, die in dem fachärztlichen Zweitmeinungsbericht beantwortet werden sollten:

  

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Sollte die Einsendung des Formulars nicht gelingen, ersuchen wir um Anruf auf +49.89.50029660
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