Zweitmeinung - Second Opinion
Voranfrage

  Ich möchte vorerst anonym bleiben und meine Voranfrage ohne
Angabe meiner persönlichen Daten nur über e-mail abwickeln
  Freiwillige persönliche Daten:
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  Vorname:
  Titel:
  Anschrift:
  Tel.:
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  E-mail:
  Für die Voranfrage erforderliche persönliche Informationen:
  Alter:  
  Geschlecht: w m  

 

Frühere Erkrankungen:

Jahr: Diagnose (Operation)
     
 

 

 
  Geben Sie bitte das Thema Ihrer Anfrage durch Anklicken einer Zeile an:
  Ich wünsche die:
  Zweitbeurteilung der bei mir gestellten Diagnose
  Zweitbeurteilung des vorgeschlagenen Therapieplanes sowie Angabe
bestehender Alternativen)
  Beurteilung einer anderen Angelegenheit
 

 

Beschreiben Sie in wenigen Sätzen die Entwicklung Ihrer Erkrankung von Anbeginn bis jetzt:


 
 

Ist Ihnen die Diagnose, deretwegen Sie anfragen, dem Namen nach bekannt?
Wenn ja, tragen Sie sie bitte hier ein:


  
 

Beschreiben Sie den Verlauf der Diagnostik und der bisherigen Behandlung:

  
 

 

Aus welchem Grund fragen Sie um eine Zweitmeinung an (was sollte der fachärztliche Bericht beinhalten)?:

 
 

 

Raum für weitere Fragen, die in dem fachärztlichen Zweitmeinungsbericht beantwortet werden sollten:

 

  

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Sollte die Einsendung des Formulars nicht gelingen, ersuchen wir um Anruf auf +49.89.50029660
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